【提案様式】
（「当初予算事業」に応募している者が、その応募している事業について
「補正予算事業」にも応募する場合）

「当初予算事業」に応募している者が、その応募している事業について「補正予算事業」にも応募する場合は、以下の＜提案書＞と＜事務書類＞のみを提出してください。その他の書類については、「当初予算事業」の提出書類をもって提出されたものとみなします。

　＜提案書＞
○様式４　　①戦略的基盤技術高度化支援事業　提案書（平成２１年度補正予算事業）（当初予算事業応募案件）（正１部、写し１部）
②研究開発スケジュール（正１部、写し１部）
当初予算事業の【様式２－３】の再提出はできません。
補正予算事業について新たに研究開発スケジュールを作成してください。
③研究資金内訳表（正１部、写し１部）
当初予算事業の【様式２－４】の再提出はできません。
補正予算事業について新たに研究資金内訳表を作成してください。
④研究実施共同体概要（正１部、写し１部）
当初予算事業の【様式３－１】について協力者等を追加する変更のある場合のみ
提出してください。

○特定研究開発等計画に係る認定申請書の別表３（ただし、補正予算事業の対象部分を赤色で囲む等明示したもの）（正１部、写し１部）
法認定計画の一部を基本とする研究開発の場合のみ提出してください。

　＜事務書類＞

○メディア①、②（各１枚）

○提案書類チェックシート（当初予算事業応募案件）（１枚）

○提案書受付通知用はがき（１枚）

【様式４－１】
年度受付番号	

戦略的基盤技術高度化支援事業　提案書
（平成２１年度補正予算事業）
（当初予算事業応募案件）

平成○年○月○日
○○経済産業局長殿
（沖縄県の場合は、内閣府沖縄総合事務局長殿）

戦略的基盤技術高度化支援事業について、公募要領の記載事項をすべて了承しましたので、以下のとおり提案いたします。

１．	当初予算事業受付番号　　

２．（１）研究開発費の規模（該当する方に「○」を記載してください。）
【一般枠】		【川下分野横断枠】		

（２）川下分野横断要件の確認表（川下分野横断枠での応募の場合のみ作成）
川下分野１	（１）自動車に関する事項	
高度化目標１	ウ．金型の仕上げ工程の削減	
川下分野２	（２）情報家電に関する事項	
高度化目標２	シ．高度な計測技術の確立	
　　※「特定ものづくり基盤技術高度化指針」に示されている複数の「川下分野」及び「高度化目標」を記載してください。
又は、
川下製造業者１	（株）○○自動車	
川下製造業者２	（株）□□電気	

３．計画名及び認定番号

「法認定を受けた特定研究開発等計画の計画名」及び「認定番号」を記載してください。
認定申請中の場合は、「認定番号」の代わりに「認定申請中」と記載してください。
なお、変更の認定を受けている場合は、変更後の「認定番号」を記載してください。	

４．研究開発の対象範囲（該当する方に「○」を記載してください。）
法認定計画の全体		法認定計画の一部		

５．特定研究開発等の要約(全角２００文字以内)　 

・川下製造業者の抱える課題及び要請（ニーズ）、ニーズを踏まえた高度化目標、高度化目標を達成するための研究開発方法等を要約してください。記述は１行４０文字５行以内にしてください。
・数字、カタカナ等は半角を使用して結構です。（半角２文字で全角１文字とします）
・本欄は採択となった場合、公開することとなります。	

６．事業管理者　
住所：
名称：
代表者役職・氏名：                                 　　　　　　　　印
Tel:　　　　　　　　　　　　Fax:
E-mail:	
連絡担当者所属役職・氏名：
Tel:　　　　　　　　　　　　Fax:
E-mail:	

７．総括研究代表者　　　　　　　　　　　８．副総括研究代表者
(ﾌﾘｶﾞﾅ)：
氏名：
所属組織名：
所属役職：
Tel：　　　　　　Fax：
E-mail：
変更の有無：　　有　・　無	(ﾌﾘｶﾞﾅ)：
氏名：
所属組織名：
所属役職：
Tel：　　　　　　　Fax：
E-mail：
変更の有無：　　有　・　無	
※「変更の有無」については当初予算事業からの変更の有無について該当する方に○印を付けてください。

９．研究開発の高度化目標及び技術的目標値

・当初予算事業の「【様式２－２】②研究開発の高度化目標及び技術的目標値」を補正予算事業の「研究開発の高度化目標及び技術的目標値」に変更して記述してください。	

１０．研究開発の具体的内容

・当初予算事業の「【様式２－２】③研究開発の具体的内容」を補正予算事業の「研究開発の具体的内容」に変更して記述してください。	

※補正予算事業の研究開発スケジュールについては、【様式４－２】により新たに作成してください。補正予算事業の実施期間は単年度になりますので当初予算事業のスケジュールを変更する必要があります。

※補正予算事業の研究資金内訳表を【様式４－３】により新たに作成してください。補正予算事業の実施期間は単年度になりますので、当初予算事業の研究資金内訳表を変更する必要があります。

※法認定計画の一部を基本とした研究開発の場合は、法認定計画のどの部分を基本とした研究開発なのかを確認するために、該当部分を赤色枠囲み等により明示した「特定研究開発等計画に係る認定申請書の別表３」を作成してください。

※補正予算事業において協力者等を追加する変更のある場合は、【様式４－４】により研究開発共同体概要を新たに作成してください。

※なお、当初予算事業の（【様式２－２】④期待される効果）又は（【様式２－５】研究開発成果の事業化（実用化）計画説明書）の内容を変更する場合は、当初予算事業と同内容の応募とはみなされませんので新規案件としてご提案ください。

【様式４－２】
研究開発スケジュール

計画名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（２１年度）
【番号】研究開発項目（サブテーマ）	当該研究開発項目に係る研究開発等により達成しようとする年度目標	
【番号】実施内容

（使用する機器設備）
※レンタル・リースを含む	実施者
（実施場所）	実施時期
（実施の始期と終期を矢印で記載）	
		２１年度	
		2
／
4	3
／
4	4
／
4	

					

					

					

					

 【様式４－４】
研究実施共同体概要

１．特定研究開発等の拠点となる施設（主たる研究開発等の実施場所）
施設名称：
住所：
（事業管理者の住所と異なる理由：）	

２．研究実施者（詳細は様式３－２に記載。）
※すべての研究実施者を記載してください。
（事業管理者が研究実施者の場合は、事業管理者も記載してください。）
研究実施者
（機関名）	代表者
役職氏名	連絡先	中小企業者
チェック	備　考	

再委託契約を締結している単位で記載してください。

	
研究実施機関の代表者の役職と氏名を記載してください。
	①所在地
郵便番号、都道府県名から記載してください。
②連絡先担当者氏名
③電話番号
④ＦＡＸ番号
⑤E-mailアドレス

※会社の本社所在地と研究開発実施場所が異なる時は、双方を併記し、研究実施場所に下線を引いてください。

	

			

	
			
※	研究実施者の定義は、５ページを参照してください。
※	中小企業者のチェック欄には、みなし大企業に該当しない中小企業者に「○」を記載し、法第４条第１項に基づき認定を受けた中小企業者に「◎」を記載してください。（みなし大企業に該当しない認定事業者には「○」と「◎」を併記してください。）
※	備考欄には、認定を受けた計画から変更（入れ替え、追加）があった場合に、その内容を記述してください。

３．アドバイザー（任意）

機関名又は氏名
	
所在地又は住所	
①代表者役職・氏名
②連絡先担当者
③電話番号

記載数に制限はありません。
（記載がなくても構いません。）
	
郵便番号、都道府県名から記載してください。

	

	
※アドバイザーの定義は、６ページを参照してください。
 提案書類チェックシート（当初予算事業と補正予算事業の両方に応募する場合）
※提出漏れがないか、また指定枚数内で記載されているかどうかチェックして同封してください。

テーマ名： 	

	
チェック欄	
提出書類

①提案書	□	様式４－１　戦略的基盤技術高度化支援事業提案書（当初予算事業応募案件）	
	□	様式４－２　研究開発スケジュール
様式４－３　研究資金内訳表	
	□	様式４－４　研究実施共同体概要　　※協力者等を追加する場合のみ提出	
	□	特定研究開発等計画に係る認定申請書の別表３（ただし、補正予算事業の対象部分を赤色で囲む等明示したもの）　
※法認定計画の一部を基本とする研究開発の場合のみ提出	
②事務書類	□	メディア①（提案書全体：ワード、一太郎又はエクセル形式で保存したもの）（ＣＤ－Ｒ･･･１枚）	
	□	メディア②(３８ページの「提案データ入力票」及び３９ページの「ｅ－Ｒａｄ
データ入力票」に入力したもの)　（ＣＤ－Ｒ･･･１枚）	
	□	提出書類チェックシート（当初予算事業応募案件）（１枚）	
	□	提案書受付通知用はがき（１枚）	
※提出部数は、①提 案 書：正１部、写し１部　　②事務書類：1枚
※事務書類のメディア①には「事業管理者名、研究開発計画名、使用ソフト名」を、メディア②には「提案データ入力表及びe-Radデータ入力票」とラベル表紙に印字又は記載してください。

／
○

○

（注意事項など）
※１　提出書類に不備のある場合、審査対象とならないことがあります
のでご注意ください。
※２　提出書類は審査、契約、管理、確定、精算といった一連の業務遂行
のためにのみ利用し、提案者の秘密は保持します。
※３　提案書類の返却はいたしませんので、事業管理者は、必ず、原本の控えを保持してください。 
※４　提出書類は、すべてＡ４で下記のとおり　に綴って提出してください。
①提案書の正１部、写し１部は、それぞれ１部ごとに左上１カ所をホッチキス等でとめ、縦２穴で穴をあけて提出してください。（文字等が穴で読めないことがないようご注意ください）
その他の書類についても、すべてＡ４縦２穴で穴をあけて提出してください。（文字等が穴で読めないことがないようご注意ください）
④事務書類のメディア①②及び提案書受付通知用はがきについては、そのままで結構です。

提案書受付通知用はがきの作成について
○提案書受付通知用はがき
提案書の受付等の通知をしますので、下記に示した内容のはがきを１枚同封してください（枠組み・書き込み内容ともに楷書で手書き可能です）。

□□□－□□□□

（裏）

1.事業管理者名

2.研究開発計画名
××の研究開発

事業管理者住所

切手

			

又は
官製
はがき

氏

名

様

			
（表）

			
	受付番号	

						

	
〒000-0000
担当経済産業局等の住所
担当経済産業局等の名称
担当部署名

※受付番号は担当経済産業局等で記入します。