【提案様式】

戦略的基盤技術高度化支援事業における提案様式は、以下のとおりとなります。　

様式１　　　①戦略的基盤技術高度化支援事業　提案書

様式２　　　①研究開発計画概要
②研究開発内容等説明書
③研究開発スケジュール
④研究資金内訳表
⑤研究開発成果の事業化（実用化）計画説明書

様式３　　　①研究実施共同体概要
②研究従事者一覧
③総括研究代表者、副総括研究代表者略歴書
④事業管理者の概要
⑤参加企業の概要
　
※　経済産業省その他の省庁等による研究開発制度・事業において、本提案内容と類似した研究開発内容を実施済み又は実施中若しくは申請中及び申請予定の場合は、別紙１「類似計画等状況説明書」を提出してください。

※	「当初予算事業」に応募している者が、その応募している事業について「補正予算事業」にも応募する場合における提案様式については、３３ページをご参照ください。

年度受付番号	
	
【様式１】

戦略的基盤技術高度化支援事業　提案書
（平成２１年度補正予算事業）
平成○年○月○日
○○経済産業局長殿
（沖縄県の場合は、内閣府沖縄総合事務局長殿）

戦略的基盤技術高度化支援事業について、公募要領の記載事項をすべて了承しましたので、以下のとおり提案いたします。
１．研究開発費の規模（該当する方に「○」を記載してください。）
【一般枠】		【川下分野横断枠】		
２．計画名、認定番号

「法認定を受けた特定研究開発等計画の計画名」及び「認定番号」を記載してください。
認定申請中の場合は、「認定番号」の代わりに「認定申請中」と記載してください。
なお、変更の認定を受けている場合は、変更後の「認定番号」を記載してください。

３．研究開発の対象範囲（該当する方に「○」を記載してください。）
法認定計画の全体		法認定計画の一部		
　※法認定計画の一部を基本とした研究開発の場合は特定研究開発等計画に係る認定申請書の別表３においてその対象部分を赤色で囲む等明示してください。
４．特定研究開発等の要約(全角２００文字以内)　※詳細は、様式２－２に記載。

・川下製造業者の抱える課題及び要請（ニーズ）、ニーズを踏まえた高度化目標、高度化目標を達成するための研究開発方法等を要約してください。記述は１行４０文字５行以内にしてください。
・数字、カタカナ等は半角を使用して結構です。（半角２文字で全角１文字とします）
・本欄は採択となった場合、公開することとなります。	

５．特定ものづくり基盤技術の種類
主たる技術（１つ）：
従たる技術（該当するもの全て）：	

６．事業管理者　※詳細は、様式３－４に記載。
住所：
名称：
代表者役職・氏名：                                 　　　　　　　　印
Tel:　　　　　　　　　　　　Fax:
E-mail:	
連絡担当者所属役職・氏名：
Tel:　　　　　　　　　　　　Fax:
E-mail:	
	
７．総括研究代表者　　　　　　　　　　８．副総括研究代表者
※詳細は、様式３－３に記載。	　　　※詳細は、様式３－３に記載。
(ﾌﾘｶﾞﾅ)：
氏名：
所属組織名：
所属役職：
Tel：　　　　　　Fax：
E-mail：	(ﾌﾘｶﾞﾅ)：
氏名：
所属組織名：
所属役職：
Tel：　　　　　　　Fax：
E-mail：	
【様式２―１】
研究開発計画概要

特定研究開発等の目的・目標・方法・内容等を分かりやすくビジュアルに表現したプレゼンテーション資料を作成してください（Ａ４で１～４枚）。
　１枚目は、従来技術と新技術の違いが明確にわかる研究開発全体のイメージ図を記載してください。
また、次の（１）～（５）の内容を必ず記載してください。
　（１）計画名
　（２）研究開発期間
　（３）川下分野横断要件の確認表（川下分野横断枠での応募の場合のみ作成）
　（４）提案経費総額及びその内訳
　（５）中小企業要件の算出表
　（６）１／２要件の算出表（事業管理者が公益法人の場合のみ作成）
　※（３）～（６）について税抜価格で算出してください。

具体的には、以下の作成例を参照してください。	
	（例）	
		
		（１）計画名：			
	＜イメージ図＞		
		従来技術		新技術			

従来技術の
挿し絵

本計画の要素技術の
挿し絵	
		
	課　題　　　　　　　　　　　　　　　　　 特　徴
・高額な機器が必要　　　　　　　　　　　　・機器が安価
・個々に測定が必要　　　　　　　　　　　　・一括測定が可能
		
	（２）研究開発期間
　　認定計画における研究期間　○○年○○月○○日　～　○○年○○月○○日
　　 （うち補正予算事業対象研究期間○○年○○月○○日　～　○○年○○月○○日）
※ここに記載された期間のうち、契約日より前の対象期間に要した経費は、委託契約の対象とならないので注意してください。（経費計上が可能となるのは、契約日以降に発生した経費です。対象期間の遡りはできません。）

（３）川下分野横断要件の確認表（川下分野横断枠での応募の場合のみ作成）
　
川下分野１	
（１）自動車に関する事項	

高度化目標１	
ウ．金型の仕上げ工程の削減	

川下分野２	
（２）情報家電に関する事項	

高度化目標２	
シ．高度な計測技術の確立	

　　※「特定ものづくり基盤技術高度化指針」に示されている複数の「川下分野」及び「高度化
目標」を記載してください。
又は、
川下製造業者１	
（株）○○自動車	

川下製造業者２	
（株）□□電気	

次ページに続く
【様式２―１（続き）】
	
	（４）提案経費総額（税抜価格）
　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）※千円未満は切り捨て
	
２１年度	

①	:補正予算事業における提案経費総額（税抜価格）	
**,***	

②	:①のうち中小企業者が受け取る再委託額（税抜価格）	
**,***	

③	:①のうち中小企業者「以外」が受け取る再委託額（税抜価格）	
**,***	

④	:機器設備費総額（税抜価格）	
**,***	

⑤	:④のうち中小企業者が使用する機器設備の経費総額（税抜価格）	
**,***	

⑥	:⑤÷④×100（小数第２位四捨五入）　（％）	
**.*	

			

	（５）中小企業要件の算出

（事業管理者が中小企業者の場合）
Ａ　　　　　　円	
Ｂ　　　　　　円	
Ｃ　　　　　　％	
≦１／３	

Ａ： ①
Ｂ： ③＋（④－⑤）
Ｃ：Ｂ÷Ａ×100（小数第２位四捨五入）　※①③④⑤は「(４)提案経費総額」を参照

（事業管理者が中小企業者「以外」の場合）
Ａ　　　　　　円	
Ｂ　　　　　　円	
Ｃ　　　　　　％	
≧２／３	

Ａ： ①
Ｂ： ②＋⑤
Ｃ：Ｂ÷Ａ×100（小数第２位四捨五入）　　※①②⑤は「(４)提案経費総額」を参照	
	
	（６）１／２要件の算出（事業管理者が公益法人の場合にのみ作成）
（単位：円、税抜価格表示）
	
２１年度	

①	:21年度「経費」総額	
**,***	

②	:21年度「再委託費」総額	
**,***	

うちＡ社への再委託費	
**,***	

うちＢ社への再委託費	
**,***	

③	:②÷①×100　（％）（小数第2位四捨五入）	
**.*	

	

【様式２－２】
研究開発内容等説明書

計画名：
	
①研究開発の背景及び当該分野における研究開発動向	
	
「高度化指針」において定める川下製造業者等の抱える課題及びニーズを掲げたのち、研究開発の背景やこれまでの取り組みについて概要を記述して下さい。
当該分野の研究開発動向について、社会的・経済的・技術的背景を踏まえ、応募テーマに関連・類似する最新の技術水準や今後のトレンド、国内外の研究開発動向をもとに、応募テーマとの関係相違点を含め明瞭に記述して下さい。
研究開発に参画する者が特許権者又は実施権者となっており、本計画に使用する特許について、「特許登録番号」と「名称」を示し、国内外他社における類似特許との関係、抵触等の可能性などについても記述してください。
 ☆法認定計画の一部を基本とした研究開発の場合であっても、法認定計画全体を基本とした研究開発について記述
　してください。	
②研究開発の高度化目標及び技術的目標値	
	
「高度化指針」において定める高度化目標を掲げたのち、上記①の背景等を踏まえた研究開発の高度化目標について概要を記述してください。
その後に、研究開発の実施段階、個別研究開発の性質等に応じた研究開発に関する研究開発項目（サブテーマ）を設定し、当該研究開発項目の区分ごとに１、２、１－１、１－２、１－１－１、１－１－２というように、番号を付して記述し、サブテーマごとに技術的目標値の客観的な指標を記述してください。
なお、技術的目標値は、可能な限り定量化した指標を設定することが望ましいですが、定性的な指標でも差し支えありません。
☆法認定計画の一部を基本とした研究開発の場合は補正予算事業の委託契約期間中に達成すべき目標について
概要を記述してください。
	
③研究開発の具体的内容	
	
上記②に掲げる高度化目標を達成するために、研究開発をどのような方法で行うのかについて、②の研究開発項目（サブテーマ）ごとに、目標を達成するための研究開発手段、手法、実施体制を具体的かつ明瞭に記述してください。
☆法認定計画の一部を基本とした研究開発の場合は補正予算事業の委託契約期間中に行う内容等について記述してください。	
④期待される効果		
 　研究開発の成果が、他の技術や産業へ波及的に影響を及ぼし、新たな技術のシーズとなる等、研究開発した技術が普及した場合の効果について簡潔に記述してください。
　☆法認定計画の一部を基本とした研究開発の場合であっても、原則として法認定計画全体を基本とした研究開発の
成果が普及した場合の効果を記述してください。ただし、それが困難な場合は、法認定計画の一部を基本とした研
究開発の成果が普及した場合の効果を記述することも可とします。
　	
⑤専門用語等の解説	
	
　今回の提案に際して使用した専門用語・略語等について、それぞれ簡潔に（1件最大300文字程度まで）解説してください。
	
＊様式２－２全体で７枚以内としてください。
【様式２－３】
研究開発スケジュール

計画名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（２１年度）
【番号】研究開発項目（サブテーマ）	当該研究開発項目に係る研究開発等により達成しようとする年度目標	
【番号】実施内容

（使用する機器設備）
※レンタル・リースを含む	実施者
（実施場所）	実施時期
（実施の始期と終期を矢印で記載）	
		２１年度	
		2
／
4	3
／
4	4
／
4	

					

					

					

					

 【様式２－５】
研究開発成果の事業化（実用化）計画説明書

計画名：
	
①事業化（実用化）目標　　	
	
本研究開発による成果を事業化（実用化）するにあたっての目標について簡潔に記述してください。
目標は、可能な限り定量化した指標を設定することが望ましいですが、定性的な指標でも差し支えありません。

	
②事業化（実用化）の実施体制　	
	
上記①の事業化（実用化）目標を達成するための共同体内の実施体制（役割分担）について記述してください。
事業化（実用化）の一部又は全部を共同体で行わない場合は、他との協力関係を記述して下さい。

	
③事業化（実用化）計画　　	
	
上記①の事業化（実用化）目標を達成するために、どういった市場（対象）にどのように事業化（実用化）をしていくのか、その手段、手法等を事業化（実用化）の内容ごとに区分し、具体的に記述してください。

	
④事業化（実用化）による経済波及効果	
	
研究開発成果を事業化（実用化）した場合に、他産業等にどのような経済波及効果を及ぼすかについて簡潔に記述してください。
また、将来的な波及効果として、事業化（実用化）後の新規雇用者数の見通しや削減されるコスト等について記述してください。

	

⑤事業化（実用化）のイメージ図

事業化（実用化）計画の具体的なイメージをＡ４版１枚以内で図示、説明してください。
製品化する場合は、製造・販売ルートを、仕入先、外注先、販売先、最終ユーザーの関連を踏まえて作成して下さい。
製品化以外の場合は、研究開発成果を実用化するまでの流れについて作成してください。

	
＊法認定計画の一部を基本とした研究開発の場合であっても、原則として法認定計画全体を基本とした研究開発の事業化（実用化）についての計画を記述してください。ただし、それが困難な場合は、法認定計画の一部を基本とした研究開発の事業化（実用化）についての計画を記述してください。
＊様式２－５全体で４枚以内としてください。

【様式３－１】
研究実施共同体概要

１．特定研究開発等の拠点となる施設（主たる研究開発等の実施場所）
施設名称：
住所：
（事業管理者の住所と異なる理由：）	

２．研究実施者（詳細は様式３－２に記載。）
※すべての研究実施者を記載してください。
（事業管理者が研究実施者の場合は、事業管理者も記載してください。）
研究実施者
（機関名）	代表者
役職氏名	連絡先	中小企業者
チェック	備　考	

再委託契約を締結している単位で記載してください。

	
研究実施機関の代表者の役職と氏名を記載してください。
	①所在地
郵便番号、都道府県名から記載してください。
②連絡先担当者氏名
③電話番号
④ＦＡＸ番号
⑤E-mailアドレス

※会社の本社所在地と研究開発実施場所が異なる時は、双方を併記し、研究実施場所に下線を引いてください。

	

			

	
			
※	研究実施者の定義は、５ページを参照してください。
※	中小企業者のチェック欄には、みなし大企業に該当しない中小企業者に「○」を記載し、法第４条第１項に基づき認定を受けた中小企業者に「◎」を記載してください。（みなし大企業に該当しない認定事業者には「○」と「◎」を併記してください。）
※	備考欄には、認定を受けた計画から変更（入れ替え、追加）があった場合に、その内容を記述してください。

３．アドバイザー（任意）

機関名又は氏名
	
所在地又は住所	
①代表者役職・氏名
②連絡先担当者
③電話番号

記載数に制限はありません。
（記載がなくても構いません。）
	
郵便番号、都道府県名から記載してください。

	
※アドバイザーの定義は、６ページを参照してください。
【様式３－２】
研究従事者一覧

計画名：	
　研究実施者の名称（機関名）：	
研究員等氏名	役　職	研究分担
【ｻﾌﾞﾃｰﾏ番号】	研究に関する経歴	エフォート（％）	
	代表
主任研究員
副主任研究員
研究員				

					

					

					

					

					

					
注１）総括研究代表者（ＰＬ）の氏名の前に「◎」を記載してください。
注２）副総括研究代表者（ＳＬ）の氏名の前に「○」を記載してください。
注３）エフォート欄には、各研究者の年間の全仕事時間を100％とした場合に対する当該研究の実施に必要とする時間の配分割合（％）を整数で記載してください。

【様式３－３】
□　総括研究代表者（ＰＬ）略歴書
　□　副総括研究代表者（ＳＬ）略歴書

※□にチェックを入れ、総括研究代表者、副総括研究代表者それぞれについて１枚ずつ作成してください。下記以外の研究経歴がある場合は、その経歴書も添付してください。

氏名	
	
生年月日
（年齢）	
年　　月　　日
（　　歳）
	
①所属・役職名	

②学位
〔授与機関〕
〔　学位　〕(博士･修士･学士･なし)←○印を付す。
〔 取得年 〕
〔　専攻　〕

③研究経歴（５件以内）
企業経験を有する場合、経験年数が分かるように記述してください。

	

④官公庁研究経歴（５件以内）
　（記載例）
計画名	
実施年度	
研究開発事業名
（実施省庁等名）	
ＰＬ等経験	

①＊＊＊＊の研究	
Ｈ15年度	
○○○○支援事業
（□□□□省）	
○	

②△△△△の研究開発	
Ｈ16年度	
○○○○支援事業
（□□県）	

③△△△	

	

④△△△	

	

⑤△△△	

	

⑤当該研究開発に関連する主要論文、研究発表等（５件以内）

	

⑥現在までに本人が発明者となっている特許リスト（５件以内）
（記載例）	

	特許登録番号	名称	本計画関連※	

	
	①＊＊＊	＊＊＊装置			
	②・・・	・・・・の方法	○		
	③・				
	④・				
	⑤・				
※本計画に使用する場合は○を記載　	

【様式３－４】
事業管理者の概要

名称

	
 設立年月日
 (経過年数)
	
※登記上のものを記載
 　（    年）

所在地

資本金又は
基本財産

役員数
	人	
従業員数

人
　

所管官庁
等の名称

①事業概要

	

②過去３年間の官公庁の共同研究、調査研究リスト（各々５件まで）

  1)共同研究
                           　 　 記　載　例	

	   　　共同研究名称	 　　委託元	 　　期間	

	
	 ①・・・・の研究開発	 　 ・・・庁	 　 H19～H20		
	 ②＊＊＊＊の研究	    ＊＊＊県	      H19		
	 ・      ・				
	 ⑤      ・				

  2)調査研究（研究開発に関連する調査研究のみ）
                                 記　載　例	

	       調査研究名称	     委託元	     期間	

	
	 ①・・・・の調査	 ・・・工業研究所	      H20		
	 ②＊＊＊＊の調査事業	    ＊＊＊市	      H18		
	 ・      ・				
	⑤      ・       				
	
③内部組織
  1)共同体担当部署名
    　うち本共同体担当人員 　　　　　　　　名
	
④研究開発計画の管理体制
 〔研究管理者氏名〕
 　　　実際に担当する方を記載してください。
 〔研究管理者経歴〕
 　　官公庁の共同研究管理の経験等、実務能力が判断できるような事例に留意して記述してください。
 〔経理担当者氏名〕
実際に担当する方を記載してください。
 〔経理担当者経歴〕
経理実務能力が判断できるように記述してください。	

　⑤　財務状況（直近２期分の実績を記載）
　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）
                                        　　　　　           	/	/	
売上高
　(当期収入合計額)	

	
経常利益
(当期収入合計額-当期支出合計額)	

	
当期利益	

	

　減価償却費

	

   繰越利益
 (次期繰越し収支差額)	

	

  研究開発費	

	
※財団法人等、損益科目が上記科目に該当しない法人は、（　）内の数字を記載してください。

 財務状況及び提案計画の遂行に必要な財源等に関する説明
 本計画の遂行に必要な財源確保等が可能な根拠等に関して、財務状況等の説明を交えて記述してください。

	

  ※事業管理者が企業の場合は、【様式３－５】についても作成してください。

【様式３－５】
参加企業の概要（参加企業１社ずつ作成）
  企  業  名	　
　	
連絡先
	Tel：
Fax：	
本社所在地	〒
	
代　表　者
役職・氏名	

主な事業所
とその所在
都道府県名称
	
○○支社　（○○県）
□○工場　（○○県）
▼▽研究所（○○府）

	主な出資者
（出資比率） 

※出資比率の高いものから記載

※大企業は【　】に◎を記載	
【　】

【◎】

【　】

【　】

	
○○○県（60％）

（株）▽□○（30％）

（株）□○○（10％）
※出資比率順に上位４者（５番目以降の出資者は“ほか○社”と）を記載してください。いわゆる３セク（自治体からの出資等がある）の場合は比率順に関係なく全ての自治体について記載。	
資  本  金	百万円				

  従業員数

（うち研究員数）	
 人

（　　　　人）                
				
 設 立 年 月 日	年    月　　日　	主な事業
の業種名	※中小企業基本法に基づく、製造業その他／卸売業／小売業／サービス業の別	
過去３年官公庁
共同研究経験	

           　　　　　件
			
		主な製品・
サービス等	

  参加団体
	 　　＊＊＊学会
 　　・・・協会　　   など   (主要５ヶ所以内を記載)	
  過去３年間
  参加研究会	 　　＊＊＊研究会
 　　・・・ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ   など   (主要５件以内を記載)

財務状況（直近２期分の実績を記載）　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円）
                                        　　　　　           	/	/	
売上高
　(当期収入合計額)	

	
経常利益
(当期収入合計額-当期支出合計額)	

	
当期利益	

	

　減価償却費

	

   繰越利益
 (次期繰越し収支差額)	

	

  研究開発費	

	
※財団法人等、損益科目が上記科目に該当しない法人は、（　）内の数字を記載してください。
※大学・公設試においては、作成不要です。

財務状況説明について、事業管理者となる企業は、財務状況の記載省略可。その際は「事業管理者概要を参照」と記載してください。ベンチャー企業など２期分の決算が存在しない場合は、存在する年度について記載してください。

【別紙１】
類似計画等状況説明書

事業名称	例：○○事業	
事業主体
（関係省庁等）	例：○○経済産業局（経済産業省）	
テーマ名		
総括研究
代表者	

研究開発等
実施者	※コンソーシアムメンバーを記載

	
提案額	千円	
研究期間	例：平成○○～○○年度	
研究開発内容		
その他	
※本様式は、該当案件がある場合のみ作成してください。
※補正予算事業を含め、経済産業省その他の省庁等（各々に関連した特殊法人等の外郭機関を含む）による研究開発制度・事業において、実施済み又は実施中若しくは申請中及び申請予定とされているもののうち、本提案内容と類似した研究開発内容（同一研究実施者の関与又は同一の技術シーズを用いるなど）と思われるもの又はその恐れがあるものについては、当該案件ごとに双方の研究内容等につき、それぞれの相違点について本様式により簡潔に説明してください。	

提案書類チェックシート
※提出漏れがないか、また指定枚数内で記載されているかどうかチェックして同封してください。

テーマ名： 	

	
チェック欄	
提出書類

①提　案　書	作成が必要な様式	□	様式１　戦略的基盤技術高度化支援事業　提案書（様式１･･･１枚）	
		□	様式２　①研究開発計画概要（様式２－１･･･４枚以内）
②研究開発内容等説明書（様式２－２･･･７枚以内）
③研究開発スケジュール（様式２－３）
④研究資金内訳表（様式２－４）
⑤研究開発成果の事業化（実用化）計画説明書(様式２－５･･･４枚以内）	
		□	様式３　①研究実施共同体概要（様式３－１･･･１枚～２枚）
②研究従事者一覧（様式３－２･･･１枚～２枚）
③総括研究代表者、副総括研究代表者略歴書
（様式３－３･･･１枚ずつ作成、他の経歴書がある場合は、その経歴書も添付）
④事業管理者の概要（様式３－４･･･２枚）
⑤参加企業の概要（様式３－５･･･１企業ごとに１枚）	
②様式２の補足資料	□	法第４条第１項に基づき経済産業大臣（経済産業局等の長）の認定を受けたこ
とを証明する書類（認定通知書）の写し及び認定を受けた特定研究開発等計画
を記載した申請書（中小企業のものづくり基盤技術の高度化に関する法律施行規則第
１条に基づく申請書類）の写し一式（各１部）。（認定申請中の場合は、認定申請書
の写し一式（一部））	
	□	
認定を受けた計画を変更した場合は、法第５条第１項に基づき変更認定を受け
たことを証明する書類（変更認定通知書）の写し及び変更認定を受けた特定研
究開発等計画を記載した申請書（同条施行規則第２条に基づく申請書類）の写
し一式（各１部）。（変更認定申請中の場合は、変更認定申請の写し一式（１
部））
※法認定計画の一部を基本とした研究開発の場合は「特定研究開発等計画を記載した
申請書の写し」の別表３に補正予算事業の対象部分を赤色で囲む等明示すること。	
	□

	提案の根拠を示す参考資料（１１部）
※　当該参考資料は、最小限に取りまとめてください。必須資料ではありません。	
③様式３の補足資料	□	＜事業管理者＞
定款又は寄附行為、出資者及び役員の一覧が記載されている書類（各１部）	
	□	＜研究実施者＞
研究実施者の概要（会社案内等の研究実施者の概要を確認できる書類）（１部）	
	□	＜事業管理者・研究実施者共通＞
最近２期間の決算報告書（１１部）
※決算報告書がない場合は、最近１年間の事業内容の概要を記載した書類	
	□	＜事業管理者・研究実施者共通＞
一般管理費を計上する場合は、一般管理費比率を示す根拠となる資料（１部）
※決算報告書をもって、一般管理比率を示すことができる場合は提出不要	

④事務書類	□	メディア①（提案書全体：ワード、一太郎又はエクセル形式で保存したもの）（ＣＤ－Ｒ･･･１枚）	
	□	メディア②(２９ページの「提案データ入力票」及び３０ページの「ｅ－Ｒａｄ
データ入力票」に入力したもの)　（ＣＤ－Ｒ･･･１枚）	
	□	類似計画等状況説明書（別紙･･･１類似計画ごとに１１部）
※　今回提案している研究開発と類似の研究開発を他制度に提案している場合に作成	
	□	提出書類チェックシート（１枚）	
	□	提案書受付通知用はがき（１枚）	
※各様式は、枚数を厳守してください。
※提出部数は、①提 案 書：様式１～３は、正１部、写し１０部
②様式２の補足資料：１部（ただし、「提案の根拠を示す参考資料」は１１部）
③様式３の補足資料：１部（ただし、「決算報告書」は１１部）
④事務書類：1枚（ただし、「類似計画等状況説明書」は１１部）
※事務書類のメディア①には「事業管理者名、研究開発計画名、使用ソフト名」を、メディア②には「提案データ入力表及びe-Radデータ入力票」とラベル表紙に印字又は記載してください。

／
○

○

（注意事項など）
※１　提出書類に不備のある場合、審査対象とならないことがあります
のでご注意ください。
※２　提出書類は審査、契約、管理、確定、精算といった一連の業務遂行
のためにのみ利用し、提案者の秘密は保持します。
※３　提出書類の返却はいたしませんので、事業管理者は、必ず、原本の控えを保持してください。 
※４　提出書類は、すべてＡ４で下記のとおりに綴って提出してください。
①提案書の正１部、写し１０部及び③様式３の補足資料＜事業管理者・研究実施者＞の最近２期間の決算報告書１１部は、それぞれ１部ごとに左上１カ所をホッチキス等でとめ、縦２穴で穴をあけて提出してください。（文字等が穴で読めないことがないようご注意ください）
その他の書類についても、すべてＡ４縦２穴で穴をあけて提出してください。（文字等が穴で読めないことがないようご注意ください）
④事務書類のメディア①②及び提案書受付通知用はがきについては、そのままで結構です。

提案書受付通知用はがきの作成について

○提案書受付通知用はがき
提案書の受付等の通知をしますので、下記に示した内容のはがきを１枚同封してください（枠組み・書き込み内容ともに楷書で手書き可能です）。

□□□－□□□□

（裏）

1.事業管理者名

2.研究開発計画名
××の研究開発

事業管理者住所

切手

			

又は
官製
はがき

氏

名

様

			
（表）

			
	受付番号	

						

	
〒000-0000
担当経済産業局等の住所
担当経済産業局等の名称
担当部署名

※受付番号は担当経済産業局等で記入します。